| 書 類 名 | 様 式 | 死亡 | 傷害 |
|---|---|---|---|
| 交通災害共済見舞金請求書 |
PDF  Excel  |
○ | ○ |
| 会員証兼領収書（写） |
－ | ○ | ○ |
| 交通事故証明書（※①） |
－ | ○ | ○ |
| 交通災害共済専用診断書（※①） |
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○ | |
| 死亡診断書又は死体検案書及び戸籍関係書類
|
－ | ○ | |
| 振込先口座の通帳等の写し等 金融機関名・支店名・口座番号 口座人名義（カナ）が分かるもの |
－ | ○ | ○ |
| その他管理者が必要と認める書類 （委任状・同意書等） |
－ | ○ | ○ |
| 交通事故・治療 申立書(特例対象申請書）（※①） |
PDF Excel |
○ （※①） |
○ （※①） |
注意
① 「交通事故証明書」・「交通災害共済専用診断書」の両方の提出がない場合、又は、
どちらか一方の提出がない場合には、「交通事故・治療 申立書（特例対象申請書）」
での申請となります。内容等を審査の上、適当と認められた場合、災害の程度に関わら
ず、「特例見舞金」として10,000円のお支払いとなります。
② 共済見舞金の請求期間は、交通事故により災害を受けた日の翌日から2年以内です。
③ 交通事故（自転車での単独事故を含む）にあったら、必ず最寄りの警察署に届出まし
ょう。
（届け出をされていないと、「交通事故証明書」が発行されません。）
その他
【交通事故証明書】
○警察署にある書類にて申請し、郵便振込をすると約1週間後に自動車安全運転センター
より郵送されます。（郵便払込料がかかります）
○交通事故証明書は、原本を添付してください。
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