| 書 類 名 | 様 式 | 死亡 | 傷害 |
|---|---|---|---|
| 交通災害共済見舞金請求書 |
PDF  Excel  |
○ | ○ |
| 会員証兼領収書（写）
災害を受けた日の該当年度分 |
− | ○ | ○ |
| 交通事故証明書 ※１ |
− | ○ | ○ |
| 交通災害共済専用診断書 ※２ |
PDF Excel  |
○ | |
| 交通災害共済見舞金振込依頼書 |
PDF Excel |
○ | |
| 死亡診断書又は死体検案書及び戸籍関係書類
|
− | ○ | |
| 振込先口座の通帳等の写し等 金融機関名・支店名・口座番号 口座人名義（カナ）が分かるもの |
− | ○ | ○ |
| その他管理者が必要と認める書類 （委任状・同意書等） |
− | ○ | ○ |
| 交通事故申立書 ※１ |
PDF Word |
○ ※１ |
○ ※１ |
| 治療申立書 ※２ |
PDF Word |
○ ※２ |
○ ※２ |
【※１ 交通事故証明書】
○ 警察署にある書類にて申請し、郵便振込をすると約1週間後に自動車安全運転センター
より郵送されます。（郵便払込料がかかります）
○ 交通事故証明書は、原本を添付してください。
なお、他保険等への提出のためコピーとなる場合は、保険会社等に原本証明を依頼し、
原本証明のあるもので提出してください。
○ 交通事故証明書は、交通事故申立書（様式第５号）に代えることができます。
ただし、その場合には、共済見舞金の支払は、１２等級が限度となります。
【※２ 交通災害共済専用診断書】
○交通災害共済専用診断書（様式第６号）での提出が基本です。
交通災害共済専用診断書の内容を充足するものであれば、他の診断書様式での提出も可能
ですが、他保険等への提出のためコピーとなる場合は、保険会社等に原本証明を依頼
し、原本証明のあるもので提出してください。
○交通災害共済専用の診断書は、治療申立書（様式第７号）に代えることができます。
ただし、その場合には、共済見舞金の支払は、１４等級が限度となります。
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